Nº do Contrato:
Nome Completo:
Celular:
Telefone Fixo:
E-mail:
Motivo do Cancelamento:
Declaro estar ciente que conforme consta em contrato de adesão, o cancelamento somente pode ser realizado se estiver rigorosamente em dia com as mensalidades pagas, reservando CARTÃO MED BENEFÍCIOS o direito de cobrar-me os valores atrasados. Após concluir este processo, estou ciente de que eu (Titular) e meus Dependentes/Agregados não vamos ter direito a qualquer benefício oferecido pela Cartão Med Benefícios.
